當(dāng)出廠價(jià)10多元一盒的藥品，在醫(yī)院最終售價(jià)高達(dá)上百元，這肯定不是個(gè)正常現(xiàn)象。
破解“看病貴”問(wèn)題一直是我國(guó)近年來(lái)深化醫(yī)改的重要目標(biāo)，出現(xiàn)越改越難、舉步維艱的背后原因，直指醫(yī)療體系里長(zhǎng)期存在的“以藥養(yǎng)醫(yī)”這個(gè)痼疾，“醫(yī)藥代表”、“紅包回扣”、“醫(yī)藥腐敗”這些詞，無(wú)疑是這個(gè)“大怪物”下的變形產(chǎn)物。
◎ 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局在2013年12月26日發(fā)布了聯(lián)合制定的《加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”》，明確禁止收受回扣、收受患者“紅包”等行為。/ 站酷海洛
“中國(guó)的醫(yī)療問(wèn)題很大了，以藥養(yǎng)醫(yī)造成了各種各樣的問(wèn)題，既損害了患者利益也損害了醫(yī)生利益。”上海冬雷腦科醫(yī)院院長(zhǎng)宋冬雷接受媒體采訪時(shí)說(shuō)。
剖開(kāi)現(xiàn)象看本質(zhì)，當(dāng)公立醫(yī)院90%以上的收入都需要自己去創(chuàng)收，長(zhǎng)期以來(lái)醫(yī)生的付出與薪資根本不成正比，這種“灰色收入”其實(shí)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)生無(wú)奈下的權(quán)利尋租。
這才是問(wèn)題的根源所在，也是醫(yī)療行業(yè)貪腐沉疴蔓延擴(kuò)散的現(xiàn)實(shí)寫照。
01
“以藥養(yǎng)醫(yī)”成長(zhǎng)記
中國(guó)的“以藥養(yǎng)醫(yī)”，有明暗兩條路徑。
改革開(kāi)放以后，中國(guó)的醫(yī)療制度改革開(kāi)始以市場(chǎng)化為導(dǎo)向，公立醫(yī)院從政府獲得的財(cái)政補(bǔ)貼變少，日常經(jīng)營(yíng)需要自負(fù)盈虧。另一方面，為了突出公立性，政府通過(guò)醫(yī)療行政定價(jià)機(jī)制在公立醫(yī)院人為地實(shí)行遠(yuǎn)低于市場(chǎng)價(jià)格的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。
在既缺乏財(cái)政補(bǔ)助又實(shí)行低廉行政定價(jià)的大環(huán)境下，國(guó)家規(guī)定醫(yī)院可以通過(guò)藥品銷售獲得不超過(guò)15%的提成，獲得補(bǔ)償性收入。簡(jiǎn)單理解，就是醫(yī)院購(gòu)買藥品的價(jià)格基礎(chǔ)上，加15%再銷售給患者。
這是“以藥養(yǎng)醫(yī)”的明處。
◎ 以藥養(yǎng)醫(yī)是起源于1950年代的中國(guó)醫(yī)療體制。/ 站酷海洛
如果僅是這種模式導(dǎo)致了“看病貴”問(wèn)題，其實(shí)并不難解決，政府出面取消藥品加成即可。
真正滋生醫(yī)藥腐敗的土壤是在暗處：藥品的流通過(guò)程。
藥品的銷售邏輯和其它行業(yè)不一樣，很多時(shí)候雖然你是消費(fèi)者，但是做出決策不是病人自己，吃什么藥、吃哪個(gè)牌子的藥要聽(tīng)醫(yī)生的，這叫處方權(quán)。
因此，各大藥企千方百計(jì)的希望自己的藥品被納入了國(guó)家醫(yī)保目錄進(jìn)行報(bào)銷，同時(shí)也能批準(zhǔn)進(jìn)入醫(yī)院銷售，在業(yè)內(nèi)也叫“最后一公里”，它決定了藥品如何流轉(zhuǎn)到病人手中。
據(jù)39深呼吸了解，目前藥品能不能在某醫(yī)療機(jī)構(gòu)里面售賣，首先需要得到該機(jī)構(gòu)的藥事管理委員會(huì)的批準(zhǔn)，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立藥事管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)制定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品處方集和基本用藥供應(yīng)目錄，遴選和審核本機(jī)構(gòu)臨床科室的購(gòu)入藥品、調(diào)整藥品品種的申請(qǐng)。
藥事會(huì)的成員通常都是醫(yī)院的相關(guān)院長(zhǎng)、臨床科室的主任、藥劑科等專家與領(lǐng)導(dǎo)組成。
每個(gè)科室的主任提出新增藥品品種的申請(qǐng)，再由藥劑科進(jìn)行初篩，在藥事會(huì)上展示入圍藥品的相關(guān)信息以及療效，入選理由等，之后藥事會(huì)成員投票贊成或反對(duì)，最后由院長(zhǎng)簽字正式通過(guò)。
◎ 誰(shuí)能決定藥品能夠進(jìn)入醫(yī)院？/ 站酷海洛
從中可以看出，科室主任、藥劑科主任以及院長(zhǎng)在其中的決策權(quán)非常大，不能說(shuō)他們點(diǎn)頭了你的藥就能進(jìn)醫(yī)院，但是如果他們不點(diǎn)頭，你的藥就一定進(jìn)不了。
為了讓自家的藥品能夠順利進(jìn)入醫(yī)院，很多藥企就會(huì)選擇用錢、色去腐蝕醫(yī)院高層，從而獲得進(jìn)院的特權(quán)。這也是今年醫(yī)醫(yī)反腐風(fēng)暴中所披露的、醫(yī)藥人員被圍獵和賄賂的最主要原因之一。
除了準(zhǔn)入流程易滋生腐敗問(wèn)題外，再一個(gè)就是藥品營(yíng)銷環(huán)節(jié)，前面是解決了藥品進(jìn)入醫(yī)院的問(wèn)題，但到底每次病人門診、住院、急診的時(shí)候臨床上愿不愿意用你的藥就完全取決于醫(yī)生了，也就是“處方權(quán)”。
在這個(gè)環(huán)節(jié)里，醫(yī)藥代表們開(kāi)始發(fā)力，通過(guò)不斷的線上、線下拜訪促進(jìn)醫(yī)生們開(kāi)具處方，達(dá)到銷售自家產(chǎn)品的目的。
◎ 醫(yī)藥代表這一角色最早是合資藥企引進(jìn)的。1988年，南方一家合資制藥公司最先為社會(huì)“培養(yǎng)”出了一批醫(yī)藥代表。其他藥企競(jìng)相效仿，醫(yī)藥代表如雨后春筍般涌現(xiàn)。/ 站酷海洛
最簡(jiǎn)單粗暴的方式就是“回扣”：每開(kāi)一盒藥返點(diǎn)20%甚至30%，以現(xiàn)金結(jié)算的方式給到科室或者直接給到對(duì)應(yīng)的醫(yī)生，除此之外，還可以通過(guò)講課費(fèi)、研究費(fèi)用、醫(yī)生通過(guò)參與藥企的課題等獲得報(bào)酬，以學(xué)術(shù)贊助等方式變相給予醫(yī)生費(fèi)用。
由于利益輸送方式多樣，賄賂手法越來(lái)越隱蔽，相關(guān)人員很容易形成利益共同體，導(dǎo)致頻現(xiàn)塌方式腐敗。
02
近年來(lái)醫(yī)改動(dòng)作不斷
解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”的弊端，此次醫(yī)藥領(lǐng)域刮起的反腐風(fēng)暴，無(wú)疑是一劑猛藥。但其實(shí)，近些年來(lái)醫(yī)改政策的不斷變化也是立圖于解決以藥養(yǎng)醫(yī)帶來(lái)的“看病貴”難題。
兩票制，意思就是藥廠賣給醫(yī)藥流通企業(yè)開(kāi)一次發(fā)票，醫(yī)藥流通企業(yè)賣給醫(yī)院再開(kāi)一次發(fā)票，只能開(kāi)兩張，不能多開(kāi)，剔除了中間7級(jí)、8級(jí)的經(jīng)銷商，減少流通環(huán)節(jié)的層層盤剝，從而降低藥品虛高價(jià)格。
◎ 目前，“兩票制”已推行全國(guó)。/ 央廣網(wǎng)截圖
藥品集中招標(biāo)采購(gòu)簡(jiǎn)稱“集采”，帶量采購(gòu)、4+7模式其實(shí)說(shuō)的都是它，每個(gè)省份根據(jù)藥品每年的預(yù)計(jì)用量，用50%-70%的采購(gòu)量進(jìn)行招標(biāo)，價(jià)低者得標(biāo)，一旦進(jìn)入的集采，藥企就不需要花費(fèi)額外的營(yíng)銷費(fèi)用，醫(yī)院必須得用藥企的品類，實(shí)現(xiàn)藥價(jià)降低。
藥占比，外科醫(yī)生的收入很大部分來(lái)自于耗材，內(nèi)科醫(yī)生收入很大部分來(lái)自于藥品提成，當(dāng)這兩部分價(jià)格受到監(jiān)管后，一個(gè)很直觀的感受就是檢查費(fèi)用的提高，以及輔助用藥量的提升。
◎ 醫(yī)院骨科醫(yī)療領(lǐng)域由于手術(shù)多，使用耗材多樣，價(jià)格昂貴，成為醫(yī)療器械、耗材經(jīng)銷商們“圍獵”的重點(diǎn)。/ 站酷海洛
往往是主治藥品會(huì)配上兩到三個(gè)輔助藥品，最常見(jiàn)的是中成藥，它的研發(fā)和生產(chǎn)成本更低，藥企有更高的利潤(rùn)，從而給予醫(yī)院和醫(yī)生回扣，為了解決這個(gè)問(wèn)題，開(kāi)始實(shí)施“藥占比”。
醫(yī)院要將藥占比降到30%以下，藥占比的意思就是指，藥品收入占公立醫(yī)院總收入的比例，目的就是控制醫(yī)生在開(kāi)處方時(shí)減少非必要的用藥。
“醫(yī)保DRG/DIP付費(fèi)”，30%的藥占比也存在局限性，由于它只是一個(gè)比值，并不是具體限額，所以只需要做小分子，做大分母就可以了，如果做小分子呢？就是不開(kāi)價(jià)格高昂的藥品，比如抗腫瘤藥，做大分母，就是多開(kāi)檢測(cè)、檢驗(yàn)的費(fèi)用，這樣總收入就會(huì)有所增加。
◎ 按項(xiàng)目付費(fèi)機(jī)制下，醫(yī)生開(kāi)一個(gè)檢查、開(kāi)一個(gè)處方，就代表了一項(xiàng)收入。/ 站酷海洛
近年來(lái)，我國(guó)開(kāi)始推行DRG（按疾病診斷相關(guān)分組）/DIP（按病種分值付費(fèi)），簡(jiǎn)單理解就是一口價(jià)，每個(gè)相應(yīng)疾病的醫(yī)保給予的報(bào)銷額度為固定值，所以開(kāi)展DRG的醫(yī)院，醫(yī)生就不會(huì)開(kāi)具額外的檢查以及輔助用藥，但這有可能導(dǎo)致從過(guò)度醫(yī)療變成醫(yī)療不足。
據(jù)39深呼吸統(tǒng)計(jì)，截至8月14日，今年全國(guó)至少已有179位醫(yī)院院長(zhǎng)、書記被查，近3周至少有20個(gè)省份的監(jiān)管部門和紀(jì)委監(jiān)委就醫(yī)藥反腐問(wèn)題發(fā)聲，多地公布了醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問(wèn)題集中整治工作期間的舉報(bào)電話。
反腐是一種手段。許多行業(yè)人士也紛紛表示，雖然收入問(wèn)題不是醫(yī)生放棄醫(yī)者仁心的借口，但調(diào)整不合理的考核指標(biāo)、讓醫(yī)務(wù)人員有陽(yáng)光體面的收入，也是從根源上減少醫(yī)藥腐敗的必要手段之一。
