零售藥店要走出醫(yī)保依賴，建議往“低處走”發(fā)展“藥妝店”模式，或往“高處走”轉(zhuǎn)型為院外醫(yī)療服務(wù)提供商。
醫(yī)藥新政下藥店合規(guī)經(jīng)營(yíng)的重要性確實(shí)空前凸顯。面對(duì)監(jiān)管趨嚴(yán)、政策頻出，合規(guī)已不再是簡(jiǎn)單的要求，而是藥店生存和發(fā)展的基石。我為你梳理了當(dāng)前的合規(guī)要點(diǎn)和轉(zhuǎn)型方向，希望能幫助你更好地應(yīng)對(duì)變化。
嶺南醫(yī)藥網(wǎng)提供的在醫(yī)藥新政下藥店合規(guī)經(jīng)營(yíng)指南
一、核心合規(guī)要點(diǎn)
以下是當(dāng)前藥店合規(guī)經(jīng)營(yíng)中最需要關(guān)注的領(lǐng)域、具體要求及風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，讓你能快速把握重點(diǎn)：
二、深入理解合規(guī)要求
處方藥網(wǎng)絡(luò)銷售監(jiān)管加?。簢?guó)家藥監(jiān)局發(fā)布的《處方藥網(wǎng)絡(luò)零售合規(guī)指南（征求意見(jiàn)稿）》明確禁止了包括“直播帶藥”、“買藥贈(zèng)藥”等方式銷售處方藥。這意味著此前一些依賴線上營(yíng)銷的“網(wǎng)紅神藥”（如司美格魯肽）的銷售模式將面臨重構(gòu)。藥店在審核處方時(shí)，對(duì)于無(wú)適應(yīng)癥或超說(shuō)明書(shū)用藥的處方、超出醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍開(kāi)具的處方、短時(shí)間內(nèi)同一賬號(hào)大量多次購(gòu)買同類藥品的處方以及不規(guī)范或不能判定合法性的處方，都應(yīng)拒絕調(diào)配。
醫(yī)保基金使用紅線清晰：醫(yī)?；鸨O(jiān)管是新一輪藥店合規(guī)的重點(diǎn)。《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則（草案）》明確列出了十大違規(guī)行為。其中，“串換藥品”和“超量開(kāi)藥”是藥店需特別警惕的領(lǐng)域。
串換藥品主要指將醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜捻?xiàng)目串換為可支付的、將支付比例低的串換為比例高的、將收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低的串換為標(biāo)準(zhǔn)高的。
超量開(kāi)藥的“正當(dāng)理由”有了明確界定，例如因照顧年老、兒童、殘疾、行動(dòng)不便、交通不便、出境等特殊患者需要，超出處方天數(shù)和常規(guī)用法用量開(kāi)藥，不認(rèn)定為超量開(kāi)藥。
執(zhí)業(yè)藥師管理趨嚴(yán)：江西藥監(jiān)局發(fā)布的《江西省藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人履職行為記分暫行規(guī)定（征求意見(jiàn)稿）》是風(fēng)向標(biāo)5。質(zhì)量負(fù)責(zé)人（通常由執(zhí)業(yè)藥師擔(dān)任）的履職行為實(shí)行記分制，記分周期為自然年，滿分12分5。一旦記滿12分，企業(yè)將被約談、增加檢查頻次，質(zhì)量負(fù)責(zé)人需參加培訓(xùn)考核甚至被更換5。“掛證”、經(jīng)營(yíng)假劣藥、非法進(jìn)貨等行為一次記12分。
信息化建設(shè)成為硬性要求：醫(yī)保信息化監(jiān)管能力提升，藥店也需相應(yīng)加強(qiáng)自身信息化建設(shè)以適配監(jiān)管要求。這包括：
藥品追溯碼：2026年1月1日起，所有醫(yī)藥機(jī)構(gòu)都必須實(shí)現(xiàn)藥品追溯碼全量采集上傳，這是發(fā)現(xiàn)倒賣回流藥和串換行為的“數(shù)字鑰匙”。
醫(yī)保電子憑證（醫(yī)保碼）：精準(zhǔn)識(shí)別參保人信息。
視頻監(jiān)控：對(duì)還原經(jīng)營(yíng)行為起到關(guān)鍵作用。
三、積極應(yīng)對(duì)策略
強(qiáng)化內(nèi)部管理與自查：
立即組織學(xué)習(xí)新政，對(duì)照《處方藥網(wǎng)絡(luò)零售合規(guī)指南》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》等文件進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)。
建立并完善內(nèi)部管理制度，強(qiáng)化處方審核、藥品追溯、醫(yī)保結(jié)算等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管控。
積極開(kāi)展自查自糾。新政強(qiáng)調(diào)“初次違法且危害后果輕微并及時(shí)改正的，可以不予行政處罰”以及“在醫(yī)保部門發(fā)現(xiàn)前自查自糾并主動(dòng)退回基金損失，未造成不良影響的，可不予行政處罰”。這是一個(gè)重要的“寬容窗口”。
擁抱數(shù)字化轉(zhuǎn)型：
盡快升級(jí)藥店信息系統(tǒng)，確保具備藥品追溯碼掃碼上傳、與醫(yī)保平臺(tái)數(shù)據(jù)對(duì)接的能力。
考慮安裝視頻監(jiān)控系統(tǒng)并確保符合監(jiān)管要求，這不僅為合規(guī)，也能在糾紛中提供證據(jù)保護(hù)自身。
利用信息化工具優(yōu)化庫(kù)存管理、會(huì)員管理和處方管理流程，提升效率。
探索多元化經(jīng)營(yíng)，降低醫(yī)保依賴：
過(guò)度依賴醫(yī)?；痄N售集采藥品和國(guó)談藥，其利潤(rùn)率受政策調(diào)控明顯，空間有限?？煽紤]：
往“低處走”：發(fā)展“藥妝店”模式，拓展保健食品、藥食同源產(chǎn)品、膳食營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑、個(gè)人健康護(hù)理用品等非醫(yī)保產(chǎn)品。這類業(yè)務(wù)自主權(quán)更高，利于提升毛利。
往“高處走”：提升專業(yè)服務(wù)能力，嘗試向院外醫(yī)療服務(wù)提供商轉(zhuǎn)型。例如，探索建立第三方輸注中心（為穩(wěn)定期腫瘤患者提供輸液服務(wù)）、慢病管理、居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)等。這需要藥店在人員、設(shè)備、場(chǎng)地方面進(jìn)行相應(yīng)投入和升級(jí)。
關(guān)注并購(gòu)整合機(jī)遇：
在監(jiān)管趨嚴(yán)、成本上升的背景下，行業(yè)洗牌加速。一些地方（如江蘇）已出臺(tái)政策優(yōu)化藥品零售連鎖企業(yè)吸收合并單體藥店的許可流程。
對(duì)于單體藥店或小型連鎖，可以考慮擁抱合規(guī)的頭部連鎖企業(yè)，借助其資源和體系實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)過(guò)渡。
對(duì)于大型連鎖，這可能是一個(gè)通過(guò)并購(gòu)實(shí)現(xiàn)擴(kuò)張、提升市場(chǎng)集中度的機(jī)會(huì)。
四、總結(jié)與展望
醫(yī)藥監(jiān)管正從粗放式走向精細(xì)化，從被動(dòng)查處走向主動(dòng)防范。對(duì)藥店而言，這既是挑戰(zhàn)也是機(jī)遇。挑戰(zhàn)在于，傳統(tǒng)的粗放經(jīng)營(yíng)、打擦邊球甚至違規(guī)操作的模式已難以為繼，合規(guī)成本必然增加。但機(jī)遇在于，政策倒逼行業(yè)走向規(guī)范、專業(yè)和高質(zhì)量競(jìng)爭(zhēng)。那些能快速適應(yīng)新政、將合規(guī)內(nèi)化為核心競(jìng)爭(zhēng)力、并成功找到差異化發(fā)展道路的藥店，將在新一輪行業(yè)洗牌中脫穎而出，贏得患者和監(jiān)管部門的信任。
未來(lái)，藥店或許不再僅僅是一個(gè)“賣藥的地方”，而會(huì)逐步發(fā)展成為社區(qū)健康服務(wù)的重要節(jié)點(diǎn)，提供更多元的健康產(chǎn)品和更專業(yè)的藥學(xué)服務(wù)。
