2025年，江蘇省醫(yī)療保障體系迎來(lái)新一輪革新升級(jí)，以“普惠共享、智慧精準(zhǔn)、可持續(xù)”為核心目標(biāo)，推出多項(xiàng)惠民政策與五年發(fā)展規(guī)劃。新舉措聚焦群眾就醫(yī)痛點(diǎn)，通過(guò)擴(kuò)大保障范圍、優(yōu)化服務(wù)流程、強(qiáng)化基金監(jiān)管等路徑，織密全民健康防護(hù)網(wǎng)，助力“健康江蘇”建設(shè)駛?cè)肟燔?chē)道。
一、新政亮點(diǎn)：三大升級(jí)護(hù)航民生
待遇保障“提標(biāo)擴(kuò)面”
報(bào)銷比例再提升：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院費(fèi)用報(bào)銷比例提高5%，大病保險(xiǎn)起付線降低至1.2萬(wàn)元，最高支付限額突破50萬(wàn)元，重點(diǎn)減輕重特大疾病患者負(fù)擔(dān)。
門(mén)診共濟(jì)全覆蓋：職工醫(yī)保個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)范圍擴(kuò)大至配偶、父母、子女，普通門(mén)診統(tǒng)籌覆蓋全體參保人員，慢性病用藥保障延伸至定點(diǎn)零售藥店。
特殊群體傾斜：低保對(duì)象、特困人員醫(yī)療救助比例提高至80%，建立罕見(jiàn)病專項(xiàng)保障基金，實(shí)行“雙通道”管理確保高價(jià)藥可及。
支付方式“精準(zhǔn)改革”
推行疾病診斷相關(guān)組（DRG）付費(fèi)與按病種分值（DIP）付費(fèi)全覆蓋，遏制過(guò)度醫(yī)療；建立“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”激勵(lì)機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控費(fèi)。
開(kāi)展中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按療效價(jià)值付費(fèi)試點(diǎn)，支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展。
經(jīng)辦服務(wù)“智慧便民”
深化“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”應(yīng)用：實(shí)現(xiàn)全省異地就醫(yī)直接結(jié)算“零跑動(dòng)”，生育保險(xiǎn)待遇“秒批秒付”，電子醫(yī)保憑證全場(chǎng)景應(yīng)用覆蓋率超95%。
推廣“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”：在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）便民服務(wù)中心增設(shè)醫(yī)保窗口，高頻事項(xiàng)下沉至村（社區(qū)）辦理。
二、五年規(guī)劃：構(gòu)建醫(yī)保治理新格局
基金可持續(xù)工程
建立醫(yī)?；饎?dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，通過(guò)大數(shù)據(jù)預(yù)測(cè)模型精準(zhǔn)測(cè)算籌資標(biāo)準(zhǔn)，確?；鸾Y(jié)余率控制在10%-20%合理區(qū)間。
試點(diǎn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)獨(dú)立險(xiǎn)種，應(yīng)對(duì)老齡化社會(huì)護(hù)理需求。
醫(yī)療資源協(xié)同計(jì)劃
推動(dòng)緊密型醫(yī)聯(lián)體醫(yī)?？傤~打包付費(fèi)，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)資源下沉；對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“人頭付費(fèi)、結(jié)余留用”，激勵(lì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提質(zhì)增效。
建立省級(jí)藥品耗材招采價(jià)格聯(lián)動(dòng)機(jī)制，預(yù)計(jì)年均節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用超30億元。
醫(yī)保監(jiān)管創(chuàng)新行動(dòng)
構(gòu)建“人工智能+大數(shù)據(jù)”監(jiān)管平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)基金使用全流程智能審核；推行“信用+醫(yī)?！狈e分制管理，對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)行分級(jí)分類監(jiān)管。
設(shè)立醫(yī)?；鹕鐣?huì)監(jiān)督員制度，暢通舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)渠道，形成全民共治新格局。
三、惠民實(shí)效：讓獲得感觸手可及
案例一：南京市民王女士通過(guò)門(mén)診共濟(jì)政策，用丈夫醫(yī)保個(gè)人賬戶支付了孩子的疫苗接種費(fèi)用，家庭負(fù)擔(dān)減輕近千元。
案例二：連云港某醫(yī)院實(shí)行DRG付費(fèi)后，住院均次費(fèi)用下降12%，患者自付比例降低8%，醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)不降反升。
數(shù)據(jù)預(yù)測(cè)：新政實(shí)施后，全省預(yù)計(jì)新增醫(yī)保受益人群超500萬(wàn)，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶沉淀資金活化率提升40%。
結(jié)語(yǔ)：醫(yī)保為民，托舉“強(qiáng)富美高”新江蘇
2025年江蘇省醫(yī)保新政與規(guī)劃，既是民生溫度計(jì)的精準(zhǔn)刻度，也是深化醫(yī)改的戰(zhàn)略棋局。通過(guò)制度創(chuàng)新與科技賦能，江蘇正逐步構(gòu)建多層次、可持續(xù)的醫(yī)療保障體系，讓“病有所醫(yī)”的承諾化為千萬(wàn)家庭的幸福底色，為“健康中國(guó)”省級(jí)樣板注入強(qiáng)勁動(dòng)能。
