天價靶向藥擺在面前，晚期癌癥患者王梅第一次覺得生命希望不再被價格標簽掐滅。

2025年7月1日，國家醫(yī)保局聯合國家衛(wèi)健委發(fā)布《支持創(chuàng)新藥高質量發(fā)展的若干措施》，宣告增設“商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄”，與基本醫(yī)保目錄同步調整。

這套“雙目錄”機制正式開啟了中國用藥保障體系的“雙軌時代”。在基本醫(yī)保覆蓋95%以上人口的制度基礎上，為那些超出“?；尽狈秶母咧祫?chuàng)新藥開辟了一條全新的支付通道。

01 政策突破：雙軌機制背后的制度創(chuàng)新

我國基本醫(yī)保雖實現全民覆蓋，但面臨人口老齡化和醫(yī)療技術革新的雙重挑戰(zhàn)，“?；尽倍ㄎ慌c民眾健康需求間的張力日益凸顯。當一位癌癥患者面對每年數十萬元的靶向藥，或罕見病患者遭遇“無藥可用”又“用不起藥”的困境時，單一醫(yī)保體系顯得力不從心。

數據顯示，2024年中國創(chuàng)新藥械市場規(guī)模達1620億元，但個人自費比例高達49%，醫(yī)保支付僅占44%，商保支付不足8%。這種支付結構失衡，成為高值創(chuàng)新藥臨床可及性的主要障礙。

“雙目錄”機制應運而生：基本醫(yī)保目錄覆蓋臨床必需的基礎藥品，商保創(chuàng)新藥目錄則聚焦“超出?；径ㄎ弧钡母咧祫?chuàng)新藥。根據政策設計，商保目錄重點入5年內上市的獨家新藥或國家衛(wèi)健委罕見病目錄中的藥品。

企業(yè)可自主選擇單獨申報商保目錄或“雙報”兩個目錄。若專家評審認為某藥品同時符合兩個目錄條件，則優(yōu)先談判基本目錄，失敗后再進入商保價格協商環(huán)節(jié)。

這種“醫(yī)保保基本，商保接高端”的分層設計，標志著我國醫(yī)療保障制度正經歷從“?；旧妗毕颉氨＝】祪r值”的底層邏輯升級。

02 機制創(chuàng)新：破解高值創(chuàng)新藥的可及性困局

商保目錄最核心的突破在于“三除外”政策：目錄內藥品不計入基本醫(yī)保自費率指標；不納入集采中選可替代品種監(jiān)測范圍；相關病例可不納入按病種付費范圍。

這三項豁免直擊臨床痛點。過去，醫(yī)院因擔心藥占比超標和DRG（按病種付費）超支，對高價創(chuàng)新藥“不敢開方”。如今，醫(yī)生終于能基于臨床價值而非費用壓力推薦創(chuàng)新治療方案。

在定價機制上，商保目錄采用“價格協商”而非醫(yī)保的“價格談判”，降價壓力明顯減小。更重要的是，政策明確探索“更嚴格的價格保密機制”，解決了藥企的核心顧慮。

“保密機制對出海企業(yè)至關重要，”一位創(chuàng)新藥企負責人坦言，“若國內價格過低被公開，將直接影響藥品全球定價?！边@一設計既保護藥企國際競爭力，也為中國患者爭取更早用上創(chuàng)新藥的機會。

商保目錄的落地還依托于數據互聯的“數字基座”。上海12家三甲醫(yī)院試點“醫(yī)保+商保一站式秒賠”，將理賠周期從7個工作日縮短至30分鐘。廣州“穗新?！睂崿F出院時醫(yī)保與商保同步結算，顯著降低患者自付比例。

03 產業(yè)變革：從研發(fā)到出海的鏈式反應

政策對產業(yè)的提振效應已經顯現。2024年我國1類創(chuàng)新藥獲批48種，是2018年的5倍以上；2025年上半年再批近40種。醫(yī)保準入效率大幅提升：約80%的創(chuàng)新藥上市后兩年內能納入醫(yī)保，2024年更有33個藥品實現“當年獲批、當年納入”。

進入醫(yī)保的創(chuàng)新藥平均銷量增長達300%，峰值滲透率提升至非醫(yī)保品種的5倍。而商保目錄的設立，為那些年費用超過30萬元的高值藥物提供了新通道。

政策同時引導行業(yè)向“真創(chuàng)新”轉型?！洞胧芬筇剿?span style="font-weight: 600;">真實世界研究結果與醫(yī)保準入、續(xù)約掛鉤，解決部分“單臂試驗”上市藥品療效不確定的問題?！搬t(yī)保局更加注重數據證據，”一位醫(yī)藥政策研究者指出，“每個產品做真實世界研究需投入至少三五十萬元?！?/p>

資本市場的反應更為熱烈：7月17日，創(chuàng)新藥板塊指數創(chuàng)歷史新高，成都先導、維康藥業(yè)等多股漲停。中研普華預計2025年中國創(chuàng)新藥市場規(guī)模將達7500億元，2030年有望突破2.3萬億元。

04 國際視野：中國方案的全球價值

雙目錄機制在制度設計上展現出鮮明的中國特色。相較于美國商業(yè)保險市場化導致的保障不平等，以及歐洲福利國家財政難以為繼的困境，中國通過政府引導與市場機制結合，為全球創(chuàng)新藥可及性難題提供了新思路。

與此同時，中國創(chuàng)新藥“出?！边M入爆發(fā)期。2025年上半年，國產創(chuàng)新藥海外授權交易（License-out）金額已超450億美元，全年有望再創(chuàng)新高。三生制藥將PD-1/VEGF雙抗授權給輝瑞，首付款高達12.5億美元，刷新國產創(chuàng)新藥紀錄。

科興制藥副總經理邵珂指出：“中國生物藥企業(yè)要到腫瘤、自免和代謝類疾病（如糖尿病、減肥藥）領域建立競爭優(yōu)勢。”東陽光藥的治療特發(fā)性肺纖維化的伊非尼酮及三靶減肥項目HEC007，正借政策東風加速海外布局。

政策還鼓勵有條件的地區(qū)搭建面向東南亞、中亞及“一帶一路”國家的全球創(chuàng)新藥交易平臺，推動區(qū)域性藥品流通和支付機制創(chuàng)新。

上海某三甲醫(yī)院腫瘤科診室，醫(yī)生在電腦上輸入新處方時，系統(tǒng)自動彈出商保目錄藥品的報銷提示——這一幕正成為全國醫(yī)院的日常。

隨著商保目錄藥品在更多處方單上出現，中國醫(yī)藥創(chuàng)新生態(tài)正在重構：一邊是藥企加速推進FGF21/GLP-1雙抗等前沿管線的研發(fā)與出海；另一邊是患者握著年費30萬元以上的藥品，不再因價格放棄治療。

這場改革的終極目標，是在基本醫(yī)保覆蓋95%人口的堅實基礎上，讓每一個生命面對疾病時，都能找到屬于自己的那扇希望之門