天價(jià)靶向藥擺在面前，晚期癌癥患者王梅第一次覺得生命希望不再被價(jià)格標(biāo)簽掐滅。
2025年7月1日，國家醫(yī)保局聯(lián)合國家衛(wèi)健委發(fā)布《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》，宣告增設(shè)“商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄”，與基本醫(yī)保目錄同步調(diào)整。
這套“雙目錄”機(jī)制正式開啟了中國用藥保障體系的“雙軌時(shí)代”。在基本醫(yī)保覆蓋95%以上人口的制度基礎(chǔ)上，為那些超出“保基本”范圍的高值創(chuàng)新藥開辟了一條全新的支付通道。
01 政策突破：雙軌機(jī)制背后的制度創(chuàng)新
我國基本醫(yī)保雖實(shí)現(xiàn)全民覆蓋，但面臨人口老齡化和醫(yī)療技術(shù)革新的雙重挑戰(zhàn)，“?；尽倍ㄎ慌c民眾健康需求間的張力日益凸顯3。當(dāng)一位癌癥患者面對每年數(shù)十萬元的靶向藥，或罕見病患者遭遇“無藥可用”又“用不起藥”的困境時(shí)，單一醫(yī)保體系顯得力不從心。
數(shù)據(jù)顯示，2024年中國創(chuàng)新藥械市場規(guī)模達(dá)1620億元，但個(gè)人自費(fèi)比例高達(dá)49%，醫(yī)保支付僅占44%，商保支付不足8%2。這種支付結(jié)構(gòu)失衡，成為高值創(chuàng)新藥臨床可及性的主要障礙。
“雙目錄”機(jī)制應(yīng)運(yùn)而生：基本醫(yī)保目錄覆蓋臨床必需的基礎(chǔ)藥品，商保創(chuàng)新藥目錄則聚焦“超出保基本定位”的高值創(chuàng)新藥36。根據(jù)政策設(shè)計(jì)，商保目錄重點(diǎn)納入5年內(nèi)上市的獨(dú)家新藥或國家衛(wèi)健委罕見病目錄中的藥品。
企業(yè)可自主選擇單獨(dú)申報(bào)商保目錄或“雙報(bào)”兩個(gè)目錄。若專家評審認(rèn)為某藥品同時(shí)符合兩個(gè)目錄條件，則優(yōu)先談判基本目錄，失敗后再進(jìn)入商保價(jià)格協(xié)商環(huán)節(jié)。
這種“醫(yī)保?；?，商保接高端”的分層設(shè)計(jì)，標(biāo)志著我國醫(yī)療保障制度正經(jīng)歷從“保基本生存”向“保健康價(jià)值”的底層邏輯升級。
02 機(jī)制創(chuàng)新：破解高值創(chuàng)新藥的可及性困局
商保目錄最核心的突破在于“三除外”政策：目錄內(nèi)藥品不計(jì)入基本醫(yī)保自費(fèi)率指標(biāo)；不納入集采中選可替代品種監(jiān)測范圍；相關(guān)病例可不納入按病種付費(fèi)范圍。
這三項(xiàng)豁免直擊臨床痛點(diǎn)。過去，醫(yī)院因擔(dān)心藥占比超標(biāo)和DRG（按病種付費(fèi)）超支，對高價(jià)創(chuàng)新藥“不敢開方”。如今，醫(yī)生終于能基于臨床價(jià)值而非費(fèi)用壓力推薦創(chuàng)新治療方案。
在定價(jià)機(jī)制上，商保目錄采用“價(jià)格協(xié)商”而非醫(yī)保的“價(jià)格談判”，降價(jià)壓力明顯減小。更重要的是，政策明確探索“更嚴(yán)格的價(jià)格保密機(jī)制”，解決了藥企的核心顧慮。
“保密機(jī)制對出海企業(yè)至關(guān)重要，”一位創(chuàng)新藥企負(fù)責(zé)人坦言，“若國內(nèi)價(jià)格過低被公開，將直接影響藥品全球定價(jià)?！边@一設(shè)計(jì)既保護(hù)藥企國際競爭力，也為中國患者爭取更早用上創(chuàng)新藥的機(jī)會。
商保目錄的落地還依托于數(shù)據(jù)互聯(lián)的“數(shù)字基座”。上海12家三甲醫(yī)院試點(diǎn)“醫(yī)保+商保一站式秒賠”，將理賠周期從7個(gè)工作日縮短至30分鐘23。廣州“穗新?！睂?shí)現(xiàn)出院時(shí)醫(yī)保與商保同步結(jié)算，顯著降低患者自付比例。
03 產(chǎn)業(yè)變革：從研發(fā)到出海的鏈?zhǔn)椒磻?yīng)
政策對產(chǎn)業(yè)的提振效應(yīng)已經(jīng)顯現(xiàn)。2024年我國1類創(chuàng)新藥獲批48種，是2018年的5倍以上；2025年上半年再批近40種27。醫(yī)保準(zhǔn)入效率大幅提升：約80%的創(chuàng)新藥上市后兩年內(nèi)能納入醫(yī)保，2024年更有33個(gè)藥品實(shí)現(xiàn)“當(dāng)年獲批、當(dāng)年納入”。
進(jìn)入醫(yī)保的創(chuàng)新藥平均銷量增長達(dá)300%，峰值滲透率提升至非醫(yī)保品種的5倍。而商保目錄的設(shè)立，為那些年費(fèi)用超過30萬元的高值藥物提供了新通道2。
政策同時(shí)引導(dǎo)行業(yè)向“真創(chuàng)新”轉(zhuǎn)型?！洞胧芬筇剿髡鎸?shí)世界研究結(jié)果與醫(yī)保準(zhǔn)入、續(xù)約掛鉤，解決部分“單臂試驗(yàn)”上市藥品療效不確定的問題2?！搬t(yī)保局更加注重?cái)?shù)據(jù)證據(jù)，”一位醫(yī)藥政策研究者指出，“每個(gè)產(chǎn)品做真實(shí)世界研究需投入至少三五十萬元?！?/p>
資本市場的反應(yīng)更為熱烈：7月17日，創(chuàng)新藥板塊指數(shù)創(chuàng)歷史新高，成都先導(dǎo)、維康藥業(yè)等多股漲停。中研普華預(yù)計(jì)2025年中國創(chuàng)新藥市場規(guī)模將達(dá)7500億元，2030年有望突破2.3萬億元。
04 國際視野：中國方案的全球價(jià)值
雙目錄機(jī)制在制度設(shè)計(jì)上展現(xiàn)出鮮明的中國特色。相較于美國商業(yè)保險(xiǎn)市場化導(dǎo)致的保障不平等，以及歐洲福利國家財(cái)政難以為繼的困境，中國通過政府引導(dǎo)與市場機(jī)制結(jié)合，為全球創(chuàng)新藥可及性難題提供了新思路。
與此同時(shí)，中國創(chuàng)新藥“出海”進(jìn)入爆發(fā)期。2025年上半年，國產(chǎn)創(chuàng)新藥海外授權(quán)交易（License-out）金額已超450億美元，全年有望再創(chuàng)新高2。三生制藥將PD-1/VEGF雙抗授權(quán)給輝瑞，首付款高達(dá)12.5億美元，刷新國產(chǎn)創(chuàng)新藥紀(jì)錄。
科興制藥副總經(jīng)理邵珂指出：“中國生物藥企業(yè)要到腫瘤、自免和代謝類疾?。ㄈ缣悄虿?、減肥藥）領(lǐng)域建立競爭優(yōu)勢。”東陽光藥的治療特發(fā)性肺纖維化的伊非尼酮及三靶減肥項(xiàng)目HEC007，正借政策東風(fēng)加速海外布局。
政策還鼓勵(lì)有條件的地區(qū)搭建面向東南亞、中亞及“一帶一路”國家的全球創(chuàng)新藥交易平臺，推動區(qū)域性藥品流通和支付機(jī)制創(chuàng)新。
上海某三甲醫(yī)院腫瘤科診室，醫(yī)生在電腦上輸入新處方時(shí)，系統(tǒng)自動彈出商保目錄藥品的報(bào)銷提示——這一幕正成為全國醫(yī)院的日常。
隨著商保目錄藥品在更多處方單上出現(xiàn)，中國醫(yī)藥創(chuàng)新生態(tài)正在重構(gòu)：一邊是藥企加速推進(jìn)FGF21/GLP-1雙抗等前沿管線的研發(fā)與出海；另一邊是患者握著年費(fèi)30萬元以上的藥品，不再因價(jià)格放棄治療。
這場改革的終極目標(biāo)，是在基本醫(yī)保覆蓋95%人口的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)上，讓每一個(gè)生命面對疾病時(shí)，都能找到屬于自己的那扇希望之門。
