一、引言

醫(yī)療保障是民生保障的重要組成部分，關(guān)系到人民群眾的健康福祉。山東省醫(yī)保政策在2025年進(jìn)行了一系列重要調(diào)整和優(yōu)化，旨在進(jìn)一步提高醫(yī)保保障水平，提升服務(wù)質(zhì)量，讓廣大參保人員享受到更加優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療保障。

二、參保待遇政策

（一）提高生育醫(yī)療醫(yī)保待遇

為積極響應(yīng)國家鼓勵(lì)生育政策，山東省進(jìn)一步提高參保人員生育醫(yī)療醫(yī)保待遇。二孩、三孩生育政策及配套措施不斷完善，為生育家庭提供更全面的醫(yī)療保障，減輕生育醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，助力人口長(zhǎng)期均衡發(fā)展。

（二）放寬參保戶籍限制

進(jìn)一步明確在常住地、就業(yè)地參保不受戶籍限制，打破了戶籍壁壘，方便了流動(dòng)人口參保。這一舉措使得更多在山東省工作、生活的人員能夠及時(shí)納入醫(yī)保保障體系，享受醫(yī)保待遇。

（三）擴(kuò)大個(gè)人賬戶共濟(jì)范圍

職工醫(yī)保個(gè)人賬戶共濟(jì)范圍從參保人員的父母、配偶、子女?dāng)U展到近親屬（包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女）。支持職工醫(yī)保個(gè)人賬戶用于支付參保人員近親屬參加居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)和已參保近親屬在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥發(fā)生的個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用，提高了個(gè)人賬戶資金的使用效率，增強(qiáng)了家庭互助共濟(jì)功能。

（四）設(shè)置參保激勵(lì)措施

設(shè)置兩個(gè)“提高3000元”的激勵(lì)措施。自2025年起，對(duì)連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年的參保人員，之后每連續(xù)參保繳費(fèi)1年，在原有支付基礎(chǔ)上，提高居民大病保險(xiǎn)最高支付限額3000元；對(duì)當(dāng)年醫(yī)?；鹆銏?bào)銷且于次年正常參保繳費(fèi)的居民醫(yī)保參保人員，次年提高大病保險(xiǎn)最高支付限額3000元。這一政策旨在鼓勵(lì)居民持續(xù)參保，提高醫(yī)保基金的共濟(jì)能力和保障水平。

三、報(bào)銷范圍與標(biāo)準(zhǔn)政策

（一）優(yōu)化學(xué)生與新生兒參保政策

自2025年起，新入學(xué)的普通高等學(xué)校、技工院校學(xué)生入學(xué)當(dāng)年在集中繳費(fèi)期內(nèi)首次在學(xué)籍地參保繳費(fèi)的，醫(yī)保待遇享受期可從繳費(fèi)之日起至次年12月31日。集中繳費(fèi)期內(nèi)出生的新生兒，繳納下一年度居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，待遇享受期從繳費(fèi)之日起至次年12月31日。這些政策為學(xué)生和新生兒提供了更加便捷、及時(shí)的醫(yī)保保障。

（二）提高報(bào)銷比例與限額

提高個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，也相應(yīng)提高了報(bào)銷待遇。自2025年度繳費(fèi)期起，成年居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年440元，少年兒童個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年390元，駐濟(jì)高校大學(xué)生個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年240元；2024年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由2023年的每人每年730元提高到760元。自2024年10月1日起，一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，參保人門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，普通門診統(tǒng)籌基金支付比例由50%提高至65%；糖尿病高血壓門診用藥統(tǒng)籌基金支付比例由70%調(diào)整至75%。自2025醫(yī)療年度起，居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整至20000元。這些調(diào)整提高了參保人員的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例和限額，減輕了醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

（三）擴(kuò)大報(bào)銷范圍

自2025醫(yī)療年度起，居民醫(yī)保普通門診用藥范圍擴(kuò)大至《國家基本藥物目錄》和《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》中的甲類藥品及國家、省集中帶量采購的乙類藥品。將居民醫(yī)保參保人心臟、肝、肺移植和心肺聯(lián)合移植的醫(yī)療費(fèi)用納入居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付范圍（不含器官組織源、器官組織源貯存費(fèi)用）。將參保居民在門診發(fā)生的符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用納入門診保障，執(zhí)行普通門診統(tǒng)籌相關(guān)規(guī)定。這些舉措進(jìn)一步擴(kuò)大了醫(yī)保報(bào)銷范圍，滿足了參保人員多樣化的醫(yī)療需求。

四、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)政策

提高個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，是保障醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)運(yùn)行的重要舉措。2025年度成年居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的提高，反映了醫(yī)療成本的上升和醫(yī)保待遇的提升需求。政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同步提高，體現(xiàn)了政府對(duì)醫(yī)保事業(yè)的重視和支持，有助于減輕居民個(gè)人的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)保的參保積極性。

五、服務(wù)管理政策

（一）優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)流程

山東省已實(shí)現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)住院全覆蓋、普通門診廣覆蓋、門診慢特病聯(lián)網(wǎng)縣域全覆蓋，構(gòu)建了全省16市全覆蓋的“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”。參保人可以通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”和“愛山東”智慧平臺(tái)，3分鐘內(nèi)完成異地就醫(yī)備案。便捷的備案流程有助于減少參保人員的等待時(shí)間，確保他們?cè)谛枰獣r(shí)能夠及時(shí)獲得醫(yī)療保障。

（二）加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管

隨著醫(yī)保覆蓋范圍的擴(kuò)大和待遇水平的提高，醫(yī)保基金的安全運(yùn)行至關(guān)重要。山東省將進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂茫岣呋鹗褂眯?。

六、結(jié)論

2025年山東省醫(yī)保政策的調(diào)整和優(yōu)化，是適應(yīng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民群眾醫(yī)療保障需求的重要舉措。通過提高參保待遇、擴(kuò)大報(bào)銷范圍、優(yōu)化繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)管理，山東省醫(yī)保政策將進(jìn)一步提高醫(yī)保保障水平，減輕參保人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)人民群眾的獲得感、幸福感和安全感。同時(shí)，也有助于促進(jìn)醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展，為山東省的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展提供有力的保障。在未來的工作中，還需要進(jìn)一步加強(qiáng)政策宣傳和解讀，提高參保人員對(duì)醫(yī)保政策的知曉度和理解度，確保政策的有效實(shí)施。同時(shí)，要不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)調(diào)整和完善醫(yī)保政策，為人民群眾提供更加優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療保障服務(wù)。