一、機制構建
惠州市在醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面構建了多層次的監(jiān)管機制，以確?；鸬陌踩c有效使用。
聯(lián)席會議制度：惠州市成立了由醫(yī)保、公安、衛(wèi)健、審計、市場監(jiān)管等多部門組成的醫(yī)療保障基金監(jiān)管部門間聯(lián)席會議，通過提格擴容，增強監(jiān)管合力。聯(lián)席會議定期召開，協(xié)調解決基金監(jiān)管中的重大問題，推動部門間的信息共享與聯(lián)合執(zhí)法。
智能監(jiān)控系統(tǒng)：利用大數(shù)據(jù)、云計算等現(xiàn)代信息技術手段，惠州市構建了醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，實現(xiàn)對醫(yī)?；鹗褂们闆r的實時監(jiān)控和數(shù)據(jù)分析。通過篩查疑點數(shù)據(jù)，鎖定重點監(jiān)控范圍，提高監(jiān)管效能。
定點醫(yī)藥機構管理：惠州市制定了一系列規(guī)范定點醫(yī)藥機構管理的政策措施，包括統(tǒng)一規(guī)范的操作指引、嚴格的資格申請和評估流程、全面的監(jiān)控和智能稽核等。這些措施旨在規(guī)范醫(yī)藥服務行為，提高定點醫(yī)藥機構的自律意識和管理水平。
內部控制體系：惠州市醫(yī)保經辦機構加強了內部控制體系建設，規(guī)范了基金財務、會計制度，建立了風險防控臺賬，明確業(yè)務經辦和基金使用的風險點、防控措施和責任人。同時，聘請第三方機構對經辦機構進行全面內控檢查和風險評估，確?；鸢踩?/p>
二、挑戰(zhàn)與對策
盡管惠州市在醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面取得了顯著成效，但仍面臨一些挑戰(zhàn)。
挑戰(zhàn)：
醫(yī)療機構及其執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)行醫(yī)保管理規(guī)定不到位，存在過度醫(yī)療、不合理收費等問題。
定點零售藥店管理不規(guī)范，存在違規(guī)售藥、套取醫(yī)?；鸬刃袨?。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管的信息化水平有待提高，數(shù)據(jù)共享和協(xié)同監(jiān)管機制需進一步完善。
對策：
加強立法和制度建設，完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管法律法規(guī)體系，加大執(zhí)法力度，嚴懲違法違規(guī)行為。
深化醫(yī)保支付方式改革，推動按病種分值付費等新型支付方式的應用，提高醫(yī)?；鹗褂眯省?/p>
提升信息化水平，加強數(shù)據(jù)共享和協(xié)同監(jiān)管機制建設，利用智能監(jiān)控系統(tǒng)提高監(jiān)管效能。
加強宣傳和教育，提高醫(yī)療機構、定點零售藥店和參保人員的法律意識和誠信意識，形成全社會共同關注和維護醫(yī)?；鸢踩牧己梅諊?。
三、具體措施
強化高壓震懾：重拳打擊虛假診療、倒賣醫(yī)保藥品、虛假購藥等欺詐騙保行為，保持對醫(yī)?；疬`法違規(guī)行為的高壓態(tài)勢。
推進飛行檢查：定期組織飛行檢查，對定點醫(yī)藥機構進行突擊檢查，確保問題及時發(fā)現(xiàn)、及時整改。
構建大數(shù)據(jù)監(jiān)管防線：構建“事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管”三道大數(shù)據(jù)監(jiān)管防線，利用數(shù)據(jù)分析技術提高監(jiān)管精準度和效率。
完善長效監(jiān)管機制：從技術、能力和管理等方面完善長效監(jiān)管機制，提高監(jiān)管工作的規(guī)范化和專業(yè)化水平。
加強部門協(xié)同和上下聯(lián)動：加強部門之間的協(xié)同配合和上下聯(lián)動，形成工作合力，共同推動醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的深入開展。
綜上所述，惠州市在醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面構建了多層次的監(jiān)管機制，并采取了一系列具體措施來應對挑戰(zhàn)和解決問題。未來，隨著信息化水平的不斷提升和監(jiān)管機制的日益完善，惠州市的醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作將更加高效、精準和有力。
