職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱職工醫(yī)保）個(gè)人賬戶改革，是新時(shí)期我國醫(yī)療保障制度深化改革的重要內(nèi)容與高質(zhì)量發(fā)展的必然要求。當(dāng)下國家針對(duì)個(gè)人賬戶制度采取的流量改革與存量改革并舉，本質(zhì)上都是為了切實(shí)提高參保職工的醫(yī)療保障權(quán)益。從調(diào)動(dòng)參保積極性
到保障門診費(fèi)用
1998
我國職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的全面建立，源于1998年12月國務(wù)院頒布的《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號(hào)，以下簡稱44號(hào)文）。個(gè)人賬戶設(shè)置的初衷在于，在社會(huì)共濟(jì)基礎(chǔ)上，明確個(gè)人健康主體責(zé)任，強(qiáng)化自我費(fèi)用約束意識(shí)，提升醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)競(jìng)爭，確保醫(yī)療資源得到有效利用，同時(shí)通過個(gè)體醫(yī)療資金的縱向積累，平滑參保職工生命周期內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用支出。需要指出的是，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展形式的轉(zhuǎn)變、醫(yī)療保障事業(yè)改革的深化，個(gè)人賬戶因收支不平衡導(dǎo)致資金沉積、因使用率低導(dǎo)致共濟(jì)能力不足、因監(jiān)管難度過大引發(fā)違規(guī)使用等問題日益凸顯，在一定程度上影響了制度的保障性和權(quán)威性。為了促進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，以更好地維護(hù)新時(shí)期參保職工健康保障權(quán)益，助力社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，2020年3月5日，中共中央、國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（以下簡稱《意見》），明確提出“改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制”。2021年4月，國務(wù)院辦公廳正式印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號(hào)，以下簡稱14號(hào)文），其中提出，要將門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，提高醫(yī)保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。自此，全國范圍內(nèi)的個(gè)人賬戶改革工作正式啟動(dòng)。
改變個(gè)人賬戶資金計(jì)入方式是個(gè)人賬戶制度改革的一項(xiàng)重要內(nèi)容。一是在職職工個(gè)人繳費(fèi)部分仍按照個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)的2%計(jì)入本人個(gè)人賬戶，原來單位按照繳費(fèi)基數(shù)6%中的30%不再劃入個(gè)人賬戶，即單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。二是由于退休職工個(gè)人不繳費(fèi)，其個(gè)人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)14號(hào)文實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右。
改革后，個(gè)人賬戶資金由原來的“限職工個(gè)人用于定點(diǎn)門診就診或定點(diǎn)藥店購藥的費(fèi)用，或住院自負(fù)部分費(fèi)用”，調(diào)整為允許參保職工的家庭成員共濟(jì)使用，并可用于家庭成員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)。個(gè)人賬戶受益范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，實(shí)現(xiàn)了參保職工本人及其配偶、父母、子女間的家庭成員共濟(jì)。需要注意的是，全國31個(gè)省（自治區(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)所出臺(tái)的政策都明確規(guī)定，“個(gè)人賬戶資金不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。”
14號(hào)文明確提出，改革個(gè)人賬戶計(jì)入辦法和支付范圍的目的，是建立完善覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員的職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制，即通過建立普通門診統(tǒng)籌，將原來主要由個(gè)人賬戶資金解決的門診多發(fā)病、常見病診療費(fèi)用，逐步納入到醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷，提高基金使用效率，強(qiáng)化職工門診醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?，減輕職工尤其是退休職工門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
為貫徹實(shí)施職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障政策，全國31個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)先后出臺(tái)相關(guān)文件，2021年12月，廣東省人民政府辦公廳印發(fā)《廣東省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法》(粵府辦〔2021〕56號(hào)，以下簡稱《廣東省實(shí)施辦法》)，從待遇標(biāo)準(zhǔn)、資金劃撥、管理服務(wù)等方面對(duì)全省健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障制度和推進(jìn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革作了指導(dǎo)性安排。廣州市于2022年12月1日開始落地實(shí)施職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制。從現(xiàn)行政策來看，改革后全市職工醫(yī)保門診就醫(yī)保障水平有了顯著變化。
改革后廣州職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌報(bào)銷比例普遍提高5個(gè)百分點(diǎn)，基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例在職職工能達(dá)到80%、退休人員能達(dá)到85%，?？苹蚱渌t(yī)療機(jī)構(gòu)也分別提升到65%和70%。報(bào)銷比例的提高，即意味著參保職工每次報(bào)銷個(gè)人可少支付5個(gè)點(diǎn)的醫(yī)療費(fèi)用，直接降低了普通門診患者的自負(fù)水平，強(qiáng)化了參保職工特別是退休職工門診醫(yī)療費(fèi)用的可負(fù)擔(dān)性，提升了醫(yī)保服務(wù)的獲得感和滿意度。廣州市將原來的300元/月/人，調(diào)整為在職職工、退休職工分別為全市前年在崗職工年平均工資的5%和7%。根據(jù)廣州醫(yī)保部門測(cè)算，調(diào)整后2023年在職職工年度門診統(tǒng)籌支付限額約為7200元，退休職工約為10100元，提升幅度分別達(dá)到100%和181%。另外需要指出的是，將月度限額調(diào)整為年度限額，一方面有利于將“碎片化”的保障額度匯聚起來，從而更好地發(fā)揮保障作用；另一方面還有利于參保職工根據(jù)實(shí)際需求更加合理地安排和選擇就醫(yī)，而不需要像之前那樣為了不“浪費(fèi)”月度限額而每月就診，既避免了醫(yī)療資源浪費(fèi)，還間接強(qiáng)化了職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌保障能力。在支付范圍上，新政策將彩超、手外傷清創(chuàng)術(shù)、體外沖擊波碎石、CT、核磁共振等納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍，普通門診報(bào)銷目錄擴(kuò)大到與住院一致。擴(kuò)大普通門診統(tǒng)籌支付范圍，不僅直接提升了門診共濟(jì)保障水平，還能有效杜絕之前為了獲得更多報(bào)銷項(xiàng)目和更高報(bào)銷水平而選擇住院的現(xiàn)象，減少不必要、不合理的住院行為，降低住院率，提高醫(yī)療資源利用效率。此次廣州市執(zhí)行的新政策，除了強(qiáng)化普通門診統(tǒng)籌保障水平之外，還在籌資標(biāo)準(zhǔn)、就醫(yī)管理等方面做了改善。例如，廣州市將原有的繳費(fèi)基數(shù)由“上年度本市在崗職工月平均工資”，調(diào)整為“上年度本市全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資”，繳費(fèi)基數(shù)顯著降低。這些改革內(nèi)容，都大大提升了參保職工的醫(yī)療保障權(quán)益。
遵照國務(wù)院辦公廳14號(hào)文和《廣東省實(shí)施辦法》要求，廣州市在提升普通門診統(tǒng)籌待遇的同時(shí)，也對(duì)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金劃撥做出了相應(yīng)調(diào)整。改革后，在職職工個(gè)人賬戶按照本人月繳費(fèi)基數(shù)2%劃入，單位繳費(fèi)則全部劃入統(tǒng)籌基金；退休職工個(gè)人賬戶則按照2021年度全市基本養(yǎng)老金月平均額度的2.8%劃入，從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃撥，與其他省份相比，為全國較高水平。實(shí)事求是地說，調(diào)整后參保職工劃入個(gè)人賬戶的資金有所減少，但是這并不意味著職工醫(yī)保權(quán)益的降低。將原單位繳費(fèi)部分劃入統(tǒng)籌基金，建立起普通門診共濟(jì)保障機(jī)制，并且將個(gè)人賬戶支付范圍擴(kuò)大至參保職工家屬，一系列改革舉措都在緩解個(gè)人賬戶資金過度沉淀與保障不足矛盾的同時(shí)，強(qiáng)化了職工醫(yī)保的社會(huì)共濟(jì)作用。流量改革與存量改革并舉，本質(zhì)上都在切實(shí)保障職工醫(yī)保權(quán)益。作者：
朱銘來，南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任、教授
鄭先平，江西中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理與政策發(fā)展研究中心執(zhí)行主任、教授
轉(zhuǎn)自@廣州醫(yī)保
2023-05-08
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