醫(yī)保小問答丨這些因素，影響你的醫(yī)保報(bào)銷比例
2023-05-06
https://mp.weixin.qq.com/s/2kG嶺南醫(yī)藥網(wǎng)30210核心提示：這些是不是小伙伴們經(jīng)常提到的問題其實(shí)，影響醫(yī)保報(bào)銷比例的因素是很多的。醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的多少，與報(bào)銷比例、起付線、封頂線、醫(yī)
其實(shí)，影響醫(yī)保報(bào)銷比例的因素是很多的。醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的多少，與報(bào)銷比例、起付線、封頂線、醫(yī)保目錄、是否使用藥品集中帶量采購(gòu)中選藥品等息息相關(guān)。如果參保人某一次的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷不多，可能是因?yàn)槭褂昧酸t(yī)保目錄外的藥品和項(xiàng)目、不屬于醫(yī)保目錄限制支付范圍、使用了集中帶量采購(gòu)非中選藥品等原因造成的。
關(guān)于醫(yī)保報(bào)銷比例的問題與醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用相關(guān)的概念可能影響醫(yī)保報(bào)銷的幾個(gè)因素使用了醫(yī)保目錄外的
藥品和項(xiàng)目
此前，醫(yī)保君給大家介紹了醫(yī)保目錄包括藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材目錄，也就是常說的醫(yī)?！叭竽夸洝薄?/span>只有醫(yī)?！叭竽夸洝眱?nèi)的費(fèi)用，醫(yī)保才能報(bào)銷。如果使用了目錄外的自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材，醫(yī)保不報(bào)銷。哪些藥品不能納入醫(yī)保藥品目錄，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付藥品費(fèi)用需要符合哪些條件？我們知道，醫(yī)保藥品目錄由國(guó)家醫(yī)保局建立完善動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，原則上每年調(diào)整一次，將符合臨床必需、安全有效、價(jià)格合理等基本條件的藥品納入目錄范圍內(nèi)進(jìn)行管理。納入醫(yī)保藥品目錄的費(fèi)用，按照國(guó)家規(guī)定由醫(yī)?；鹬Ц?。廣州市嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和省的藥品目錄，不得自行調(diào)整目錄內(nèi)藥品的限定支付范圍和甲乙分類，不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄內(nèi)藥品，不得對(duì)目錄內(nèi)的藥品商品名進(jìn)行限制。廣州現(xiàn)在統(tǒng)一執(zhí)行《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2023年版）》，自2023年3月1日起實(shí)施。新增納入目錄的111種藥品包括2個(gè)新冠治療用藥、7個(gè)罕見病用藥、22個(gè)兒童用藥等重點(diǎn)領(lǐng)域藥品，醫(yī)保目錄內(nèi)藥品結(jié)構(gòu)和療效水平大幅優(yōu)化。目前，醫(yī)保目錄涵蓋了6294種藥品，其中西藥1586種，中成藥1381種；中藥飲片1655種，醫(yī)院制劑1672種，基本滿足群眾診療需求。不屬于醫(yī)保目錄
可以報(bào)銷的疾病范圍
為了有效維護(hù)基金安全、防止藥品濫用，有部分目錄內(nèi)藥品醫(yī)保報(bào)銷限定了醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/span>，使用這種藥有些病能報(bào)銷，有些病不能報(bào)銷，需要醫(yī)生根據(jù)病情進(jìn)行判斷。在醫(yī)生為參?；颊唛_具藥品處方時(shí)，會(huì)同步告知是否符合醫(yī)保支付條件，符合條件的藥品可同步納入醫(yī)保支付。張阿姨患有“乙型肝炎”，在醫(yī)院就醫(yī)時(shí)，醫(yī)生為其開具了恩替卡韋顆粒，因恩替卡韋顆粒屬于乙型肝炎的治療藥品，且醫(yī)?；鹬Ц斗秶鸀椤跋抟倚透窝住?，故張阿姨此次藥品費(fèi)用可按規(guī)定由納入醫(yī)保報(bào)銷。如張阿姨因患“丙型肝炎”使用恩替卡韋顆粒，則該藥品費(fèi)用屬于自費(fèi)。國(guó)家組織開展藥品集中帶量采購(gòu)，藥品一旦中選，價(jià)格將大幅下降，有效地減輕了參保人的負(fù)擔(dān)，而非中選藥品價(jià)格遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于中選藥品。在集采有效期內(nèi)的集采品種一般以藥品中選價(jià)格設(shè)立醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，參保人如果使用非中選藥品，超出中選藥品價(jià)格的部分需個(gè)人負(fù)擔(dān)。所以，這也是為什么有的參保人在使用某批次集中帶量采購(gòu)藥品的時(shí)候，因部分集中帶量采購(gòu)非中選藥品報(bào)銷比例金額降低，而出現(xiàn)自付費(fèi)用上的差額。劉叔叔是廣州職工醫(yī)保退休人員，去某三級(jí)醫(yī)院看門診，醫(yī)生為其開具美托洛爾緩釋片（規(guī)格：47.5mg/片）進(jìn)行治療。因美托洛爾緩釋片屬于國(guó)家第七批集采品種藥品，所以，劉叔叔選擇集采中選藥品和非中選藥品，藥品的醫(yī)保報(bào)銷金額會(huì)存在不同，具體見下表：醫(yī)保對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院也有要求，要優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、集采中選藥品，定點(diǎn)醫(yī)院使用目錄外藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材及開具集采非中選藥品，都要履行告知義務(wù)，須經(jīng)參?；颊咄?。建議參保人就醫(yī)時(shí)，與醫(yī)生加強(qiáng)溝通，盡量使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材及集采中選藥品，既能保證療效，自費(fèi)還少。 如您發(fā)現(xiàn)醫(yī)生未履行告知義務(wù)，未經(jīng)您同意開具了醫(yī)保目錄外藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材及集中帶量采購(gòu)非中選藥品，可撥打12345或020-8760 5840投訴舉報(bào)。
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