24歲的葉勝樂沒想到，看病不花錢還能賺錢。
2022年，一位醫(yī)藥代表聯(lián)系他，說只要使用某款國產(chǎn)血友病藥品，就能拿到4%的返點(diǎn)?！拔疫€以為跟超市拉新優(yōu)惠活動(dòng)一樣。”葉勝樂沒懷疑，按對(duì)方指引去指定醫(yī)院開藥。
他是血友病患者，凝血因子活性只有正常人的0.8%，屬于重癥。以前用進(jìn)口藥，醫(yī)保報(bào)銷后還得自費(fèi)一部分。現(xiàn)在不僅自費(fèi)全免，還能拿返利，他覺得是“好事”。
兩年多里，他開藥139萬余元，全部醫(yī)保報(bào)銷，個(gè)人非法獲利3萬多元。
直到警察找上門，他才意識(shí)到：自己成了醫(yī)保詐騙案的被告人。
一、“0元購藥”的產(chǎn)業(yè)鏈
被起訴的不止葉勝樂。浙江溫州、嘉興、寧波等地，醫(yī)藥代表、民營醫(yī)院、配藥公司、第三方護(hù)士等超50人成為這一系列案件的被告人-2。
檢方指控的犯罪模式是：醫(yī)藥代表、配藥公司、民營醫(yī)院達(dá)成三方協(xié)議，以返點(diǎn)模式準(zhǔn)入藥品，再以“0元購加返利”誘導(dǎo)患者虛構(gòu)出血事實(shí)大量購藥，騙取醫(yī)?；?a target="_blank" style="color: var(--dsw-alias-brand-text); transition: box-shadow var(--ds-transition-duration)var(--ds-ease-in-out); border-left: 3px solid rgba(var(--ds-rgba-transparent)); border-right: 3px solid rgba(var(--ds-rgba-transparent)); border-top: 2px solid rgba(var(--ds-rgba-transparent)); border-bottom: 2px solid rgba(var(--ds-rgba-transparent)); margin-left: -3px; margin-right: -3px; position: relative; cursor: default;">-2。
開藥流程很順暢——由醫(yī)藥代表或護(hù)士帶患者去指定醫(yī)生處，醫(yī)生不問病情直接開藥，藥房配合拿藥。被告人的一位副院長在庭審中說，醫(yī)生不會(huì)過多詢問就開出藥品-2。
和其他騙保案不同的是，這些藥品沒有倒賣，均為患者本人使用。公訴人也承認(rèn)，從利益分配看，醫(yī)院獲得5%-7%返點(diǎn)，配藥公司獲得8%-10%返點(diǎn)，藥企實(shí)現(xiàn)銷售額劇增，“除了國家醫(yī)?；鸪鲥X以外，剩下的我們幾方都是獲利的”-2。
二、“出血才報(bào)銷”的困境
案件焦點(diǎn)在于報(bào)銷限制——成人血友病患者，僅限出血時(shí)用藥才能報(bào)銷。而本案大多數(shù)開藥被認(rèn)定為“未出血”時(shí)開出-2。
但由國內(nèi)權(quán)威專家起草的《血友病治療中國指南（2025年版）》明確：更推薦預(yù)防治療，在未出血時(shí)也應(yīng)有規(guī)律用藥，否則可能致殘-6。
患者陷入兩難：按規(guī)定用藥（預(yù)防治療），醫(yī)保不報(bào)銷；只有等到出血再用藥，才能報(bào)銷，但那時(shí)關(guān)節(jié)已受損。
一位知情者透露，這些患者多為重癥，此前因開藥少只能忍著疼痛?，F(xiàn)在有機(jī)會(huì)“預(yù)防性”用藥，他們當(dāng)然愿意-2。
有評(píng)論指出，若醫(yī)保報(bào)銷僅限定于出血后，實(shí)質(zhì)上是將治療手段與報(bào)銷條件割裂，迫使患者陷入“不報(bào)銷則致殘，報(bào)銷則違法”的困境-6。
三、公益援助成了“誘餌”
案件中涉及一個(gè)叫“因你同行”的公益項(xiàng)目。藥企先向公益機(jī)構(gòu)捐錢，公益機(jī)構(gòu)再以補(bǔ)助形式報(bào)銷患者自費(fèi)部分。這本是規(guī)避商業(yè)賄賂的常規(guī)做法-2。
但醫(yī)藥代表將“0元購”包裝成“福利”，并額外承諾返利，吸引患者大量購藥。在警方筆錄中，有醫(yī)藥代表承認(rèn)“面上說是給患者補(bǔ)助，讓患者用得起藥，但實(shí)際上是為了提升競爭力”-2。
案發(fā)后，葉勝樂囤的藥已過期大半年，他認(rèn)為還能湊合用。他不知道的是，過期藥品的效價(jià)無法保證，可能延誤治療。
四、寫在最后
2026年4月1日起，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》將正式施行。細(xì)則明確將“超出治療所需合理數(shù)量、范圍購買藥品轉(zhuǎn)賣牟利”等情形認(rèn)定為欺詐騙保-3。國家醫(yī)保局也在建立智能監(jiān)管體系，用藥品追溯碼阻斷“回流藥”-1。
制度的完善值得期待。但浙江這起案件提醒我們：當(dāng)醫(yī)保政策滯后于臨床共識(shí)，當(dāng)預(yù)防性用藥不被覆蓋，當(dāng)患者被置于“違法求生”與“放棄治療”的兩難，單純嚴(yán)懲個(gè)案未必能解決問題。
法律的威嚴(yán)不僅體現(xiàn)在懲罰犯罪，更應(yīng)體現(xiàn)在通過制度完善消除“被迫違法”的土壤-6。
