藥價(jià)闖關(guān)：從放開(kāi)到失控
1996年盛夏，上海第一醫(yī)藥商店的柜臺(tái)前，李建國(guó)老人握著剛開(kāi)的處方，反復(fù)計(jì)算著上面的數(shù)字。一支進(jìn)口頭孢曲松鈉注射液售價(jià)98元，相當(dāng)于他半個(gè)月的退休金。“這藥價(jià)怎么漲得比工資還快？”老人的困惑，正是那個(gè)年代無(wú)數(shù)患者的共同疑問(wèn)。
彼時(shí)，中國(guó)正處于藥品價(jià)格管理改革的十字路口。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的統(tǒng)一定價(jià)模式已被打破，市場(chǎng)化定價(jià)機(jī)制初露雛形。然而，缺乏配套監(jiān)管體系的價(jià)格放開(kāi)，很快導(dǎo)致了第一次藥價(jià)失控。數(shù)據(jù)顯示，1990-1996年間，中國(guó)藥品零售價(jià)格年均上漲15.2%，遠(yuǎn)超同期8.7%的居民收入增幅。
第一次治理：降價(jià)令的輪回
1997年，原國(guó)家計(jì)委（現(xiàn)國(guó)家發(fā)改委）發(fā)出第一道“降價(jià)令”，對(duì)頭孢類等15種抗生素實(shí)施最高限價(jià)。接下來(lái)的十年間，類似的“降價(jià)令”發(fā)布了32次，涉及藥品超過(guò)2000種，平均降價(jià)幅度號(hào)稱在15%-20%之間。
“我們統(tǒng)計(jì)過(guò)，那些年降價(jià)的藥品，70%在市場(chǎng)上消失了。”某省級(jí)藥品招標(biāo)辦退休官員回憶，“企業(yè)換個(gè)劑型、規(guī)格或商品名，就繞開(kāi)了限價(jià)。”2005年的“齊二藥”亮菌甲素假藥事件，背后正是價(jià)格倒掛的惡果——招標(biāo)價(jià)格低于成本，企業(yè)鋌而走險(xiǎn)。
降價(jià)令的循環(huán)，折射出單一行政手段的局限。至2006年，盡管行政降價(jià)頻仍，藥品費(fèi)用仍占醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入的45%以上，“以藥養(yǎng)醫(yī)”格局堅(jiān)如磐石。
新機(jī)制探索：招標(biāo)采購(gòu)的嘗試
2009年，新醫(yī)改方案明確提出“建立規(guī)范的國(guó)家基本藥物制度”，藥品集中招標(biāo)采購(gòu)成為價(jià)格治理的新工具。安徽率先開(kāi)展“雙信封”招標(biāo)模式：經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)確保質(zhì)量，商務(wù)標(biāo)比拼價(jià)格。
“第一輪基藥招標(biāo)，平均降價(jià)52%?！睍r(shí)任安徽省醫(yī)藥集中采購(gòu)中心主任記憶猶新，“但很快出現(xiàn)了‘中標(biāo)死’——企業(yè)中標(biāo)后不供貨，因?yàn)閮r(jià)格已無(wú)利潤(rùn)空間?！?/p>
更大的挑戰(zhàn)來(lái)自醫(yī)療機(jī)構(gòu)的博弈。2012年調(diào)研顯示，某省中標(biāo)藥品的醫(yī)院實(shí)際采購(gòu)率不足60%?！搬t(yī)院仍傾向使用非中標(biāo)的高價(jià)藥，因?yàn)椤运庰B(yǎng)醫(yī)’機(jī)制未變?！北本┐髮W(xué)中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展研究中心專家指出。
支付改革：醫(yī)保的戰(zhàn)略性購(gòu)買
真正的轉(zhuǎn)折發(fā)生在2018年。新成立的國(guó)家醫(yī)療保障局，將藥品招標(biāo)、價(jià)格管理和醫(yī)保支付職責(zé)集于一身，實(shí)現(xiàn)了“招采付”一體化。
“我們不再是單純的買單者，而是戰(zhàn)略購(gòu)買者?！眹?guó)家醫(yī)保局價(jià)格招采司負(fù)責(zé)人闡釋新理念，“要通過(guò)量?jī)r(jià)掛鉤、以量換價(jià)，引導(dǎo)形成合理價(jià)格?！碑?dāng)年啟動(dòng)的“4+7”帶量采購(gòu)試點(diǎn)，將這一理念付諸實(shí)踐。
上海華山醫(yī)院藥劑科主任還記得第一次集采開(kāi)標(biāo)的情景：“阿托伐他汀鈣片，原來(lái)每片7.6元，集采后0.12元。整個(gè)會(huì)場(chǎng)先是寂靜，然后是驚嘆?！贝舜卧圏c(diǎn)，25個(gè)中選藥品平均降價(jià)52%，最高降幅96%。
創(chuàng)新藥定價(jià)：價(jià)值醫(yī)療的引入
仿制藥價(jià)格治理初見(jiàn)成效的同時(shí)，創(chuàng)新藥定價(jià)成為新課題。2018年，電影《我不是藥神》熱映，將抗癌藥高價(jià)問(wèn)題推向公眾視野。同年，中國(guó)啟動(dòng)抗癌藥醫(yī)保準(zhǔn)入專項(xiàng)談判，17種藥品平均降價(jià)56.7%。
“創(chuàng)新藥定價(jià)不能簡(jiǎn)單比拼價(jià)格，而要評(píng)估臨床價(jià)值。”參與談判的專家表示。2020年，中國(guó)開(kāi)始探索基于價(jià)值的創(chuàng)新藥定價(jià)機(jī)制——綜合考慮臨床獲益、經(jīng)濟(jì)性、創(chuàng)新性等因素。
百濟(jì)神州中國(guó)區(qū)總經(jīng)理見(jiàn)證了PD-1抑制劑的定價(jià)演變：“2019年第一個(gè)國(guó)產(chǎn)PD-1年費(fèi)用約30萬(wàn)元，2022年同類產(chǎn)品已降至5萬(wàn)元左右。這不是簡(jiǎn)單的降價(jià)，而是基于更大人群覆蓋的定價(jià)策略調(diào)整?！?/p>
價(jià)格監(jiān)測(cè)：透明化帶來(lái)的約束
2021年，國(guó)家醫(yī)保局上線全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)藥價(jià)格和招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)，集“招標(biāo)、采購(gòu)、交易、結(jié)算、監(jiān)管”于一體。平臺(tái)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)全國(guó)各省藥品價(jià)格，價(jià)格異常波動(dòng)自動(dòng)預(yù)警。
“同一廠家的同一藥品，在不同省份價(jià)差超過(guò)50%，系統(tǒng)就會(huì)報(bào)警?！逼脚_(tái)技術(shù)人員演示著監(jiān)測(cè)功能。透明化帶來(lái)行為的約束，2022年平臺(tái)預(yù)警的1243條價(jià)差信息，涉及藥品主動(dòng)降價(jià)調(diào)整率達(dá)87%。
更深刻的影響在于國(guó)際比價(jià)。平臺(tái)引入國(guó)際藥品價(jià)格參考機(jī)制，為創(chuàng)新藥談判提供數(shù)據(jù)支撐。“我們能夠比對(duì)同一藥品在不同國(guó)家的價(jià)格，使談判更加科學(xué)?！眹?guó)家醫(yī)保局官員表示。
藥店零售價(jià)：最后的價(jià)格孤島
2023年，藥品價(jià)格治理的焦點(diǎn)轉(zhuǎn)向零售終端。長(zhǎng)期以來(lái)，藥店藥品零售價(jià)缺乏有效監(jiān)管，同一藥品在不同藥店價(jià)差可達(dá)數(shù)倍。
“我們調(diào)研發(fā)現(xiàn)，部分藥店常用藥價(jià)格是醫(yī)院的3-5倍?！蹦呈惺袌?chǎng)監(jiān)管局執(zhí)法人員介紹。2023年6月，國(guó)家市場(chǎng)監(jiān)管總局開(kāi)展藥品零售價(jià)格專項(xiàng)治理，要求藥店明碼標(biāo)價(jià)，公開(kāi)價(jià)格信息。
數(shù)字化提供了新監(jiān)管工具。支付寶、微信等平臺(tái)上線“藥品比價(jià)”功能，消費(fèi)者可查詢周邊藥店的同一藥品價(jià)格?！皟r(jià)格透明化倒逼藥店合理定價(jià)?！敝袊?guó)醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會(huì)專家分析。
價(jià)值回歸：各方利益的再平衡
二十年的藥品價(jià)格治理，本質(zhì)是各方利益的再平衡。從患者角度看，藥價(jià)負(fù)擔(dān)顯著減輕——2023年，中國(guó)患者藥品費(fèi)用自付比例降至28%，較2000年的60%大幅下降。
從企業(yè)角度看，價(jià)格治理倒逼轉(zhuǎn)型。石藥集團(tuán)董事長(zhǎng)回憶：“過(guò)去我們70%的精力在做營(yíng)銷，現(xiàn)在70%的資源投入研發(fā)。”2023年，中國(guó)制藥企業(yè)研發(fā)投入占營(yíng)收比重從2015年的1.5%提升至8.2%。
從醫(yī)療體系角度看，“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制逐步破除。2022年，中國(guó)公立醫(yī)院藥品收入占比降至27.9%，首次低于30%，醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值得到提升。
未竟之路：價(jià)格治理的恒久課題
藥品價(jià)格治理仍面臨新挑戰(zhàn)。罕見(jiàn)病藥物、細(xì)胞與基因治療等前沿療法，定價(jià)模式亟待創(chuàng)新；專利懸崖后原研藥與仿制藥的價(jià)差管理，需要精細(xì)設(shè)計(jì)；線上線下價(jià)格差異，呼喚協(xié)同監(jiān)管。
“藥品價(jià)格不是越低越好，而是要找到合理區(qū)間——既能激勵(lì)創(chuàng)新，又能保障可及?！鼻迦A大學(xué)醫(yī)療管理研究院教授總結(jié)道，“這是永恒的平衡藝術(shù)?！?/p>
價(jià)之問(wèn)的答卷
回望中國(guó)藥品價(jià)格治理二十年，是一部從行政直接干預(yù)到市場(chǎng)機(jī)制建設(shè)，從單一價(jià)格管制到綜合治理的演進(jìn)史。每一次降價(jià)令的發(fā)布，每一次招標(biāo)規(guī)則的調(diào)整，每一次醫(yī)保談判的開(kāi)展，都在探索著適合中國(guó)國(guó)情的藥品價(jià)格形成機(jī)制。
今天的中國(guó)患者，不再像李建國(guó)老人那樣為一支抗生素犯難。國(guó)家醫(yī)保目錄內(nèi)藥品數(shù)量從2000年的1535種增加到2023年的2967種；患者自付藥費(fèi)比例持續(xù)下降；藥品質(zhì)量穩(wěn)步提升——這是價(jià)格治理最實(shí)在的成果。
藥價(jià)之問(wèn)，核心是價(jià)值之問(wèn)：如何讓藥品回歸治病救人的本質(zhì)屬性，如何平衡創(chuàng)新激勵(lì)與患者可及，如何構(gòu)建可持續(xù)的醫(yī)藥創(chuàng)新生態(tài)系統(tǒng)。中國(guó)的探索，為世界提供了獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)——既發(fā)揮政府戰(zhàn)略購(gòu)買優(yōu)勢(shì)，又尊重市場(chǎng)規(guī)律；既控制費(fèi)用增長(zhǎng)，又鼓勵(lì)價(jià)值創(chuàng)新。
價(jià)之問(wèn)未有窮期，但方向已然明晰：構(gòu)建一個(gè)藥品價(jià)格合理、患者負(fù)擔(dān)適度、企業(yè)創(chuàng)新持續(xù)、醫(yī)療體系健康的醫(yī)藥生態(tài)。這條路仍在延伸，每一份努力都在讓“用得起好藥”這個(gè)樸素愿望，照進(jìn)更多人的現(xiàn)實(shí)。
